Rispondere a questo interrogativo classico e per nulla superato significa intraprendere un percorso talora semplice, talora complicato di inquadramento diagnostico e classificativo. Stabilire la diagnosi di un’Anemia significa:
- ) individuare in un soggetto la causa che provoca un’alterazione della sua produttività eritropoietica;
- ) stabilire se tale Anemia è di tipo secondario, cioè causata in modo più o meno esclusivo da una delle numerose patologie non ematologiche che si associano ad anemia, o se, al contrario è di tipo primitivo, costituendo essa stessa malattia con i suoi fattori eziologici responsabili delle modificazioni nella produzione dei Globuli Rossi.
L’Eritropoiesi è il processo con il quale vengono prodotti, attraverso varie tappe maturative, i Reticolociti, cioè i Globuli Rossi giovani che dopo una maturazione di 24-48 ore nel midollo osseo entrano nel circolo periferico, assumendo i caratteri propri del Globulo Rosso, con la perdita del nucleo cellulare e di residui di organelli cellulari come i mitocondri; essi rappresentano lo 0,5-2% dei Globuli Rossi circolanti.
I Globuli Rossi, perni maturi e funzionanti del sistema emopoietico, vengono rinnovati continuamente con una sopravvivenza media per ogni elemento di circa 120 giorni e un rinnovamento giornaliero pari a circa l’1% del totale; in condizioni normali tale processo è molto stabile, ma in presenza di stimolazione adeguata, sia la velocità che la resa del processo produttivo possono aumentare anche di 20 volte. Tale equilibrio è fondamentale sebbene estremamente labile e sensibile a molti stimoli esterni: la giusta tensione o pressione di ossigeno a livello dei tessuti, fonte di energia primaria per i tessuti stessi, è l’obiettivo principale del sistema eritropoietico e il segnale per il mantenimento del suo equilibrio, sia in condizioni normali, sia per le risposte a situazioni fisiologiche e patologiche. La concentrazione di Emoglobina nel sangue circolante è il principale fattore che condiziona la pressione tissutale di ossigeno a livello dei vasi renali: se essa varia, come nell’Anemia, l’ossigeno disponibile a livello del rene diminuisce attivando cellule specializzate contenute nella membrana basale dei tubuli renali, che inducono una risposta eritropoietica generale basata sulla produzione ed immissione in circolo di un ormone ad attività stimolante l’Eritropoiesi, denominata ERITROPOIETINA (EPO).
La produzione di EPO è, quindi, direttamente regolata dalla disponibilità di ossigeno; in condizioni normali essa è regolata al minimo, al fine di mantenere costante la massa dei Globuli rossi e la concentrazione emoglobinica. La mancanza di ossigeno provoca un aumento delle cellule renali sensibili e, in seguito a numerose modificazioni biochimiche al loro interno, viene attivata la produzione dell’ormone.
L’aumento della concentrazione dell’EPO provoca la maturazione dei precursori eritropoietici determinando l’accrescimento della componente cellulare e l’incremento della massa eritrocitaria circolante tale da rimediare agli effetti tissutali dell’ipossia.
Il mantenimento dei valori normali della massa eritrocitaria e del contenuto emoglobinico dipende da un equilibrio tra produzione e distruzione dei globuli rossi fondato su alcuni elementi:
° esistenza di un microambiente midollare adatto alle esigenze del processo emopoietico;
° normalità morfofunzionale delle cellule staminali e dei progenitori eritropoietici;
° normali processi proliferativi cellulari e formazione di un’emoglobina funzionalmente efficiente;
° normale processo di distruzione dei globuli rossi e assenza di perdite abnormi attraverso alterazioni delle pareti vasali.
L’alterazione di uno o più di questi elementi, una volta superati i meccanismi di compenso che l’organismo è in grado di mettere in atto, comporta la comparsa di Anemia.
Le numerose definizioni di Anemia hanno come denominatore comune la diminuita capacità del sangue a cedere ossigeno ai tessuti; da un punto di vista clinico essa può definirsi come “LA CONDIZIONE IN CUI LA CONCENTRAZIONE DELL’EMOGLOBINA ESPRESSA IN GRAMMI PER UNITA’ DI VOLUME DI SANGUE CIRCOLANTE, E’ DIMINUITA AL DI SOTTO DEL VALORE DI RIFERIMENTO SPECIFICO PER ETA’ E GENERE” valore che è 13,2 g/dl nel maschio e 12,2 g/dl nella donna.
Ogni tipo di Anemia ha caratteristiche sintomatologiche peculiari secondarie alla ipossia e alle esaltata funzione di compenso cardiorespiratorio; il sintomo più comune è l’Astenia soprattutto sotto sforzo: la ridotta ossigenazione di vari distretti corporei può dare svariate manifestazioni cliniche (vertigini, sincope, cefalea, crampi notturni, claudicatio intermittens, dolore anginoso), in particolare se l’apporto ematico a tali distretti corporei è già compromesso da lesioni aterosclerotiche. L’esaltata funzione di compenso cardiorespiratorio si manifesta con dispnea da sforzo e cardiopalmo; l’aggravarsi o il protrarsi dell’anemia può portare ad una situazione di scompenso di circolo ad alta gittata, con dispnea a riposo, edemi declivi e uno stato anasarcatico.
Rispondere all’interrogativo del titolo significa tener conto dei vari tipi di classificazione delle anemie: una classificazione patogenetica tiene conto dei diversi meccanismi responsabili dell’instaurazione dello stato anemico e divide le anemie in:
ANEMIE PER DIMINUITA PRODUZIONE DI EMOGLOBINA
° da distruzione o alterazione funzionale delle cellule staminali, da cui insufficiente produzione di Globuli Rossi;
° da distruzione dei precursori nel midollo con eritropoiesi inefficace;
° da difettosa sintesi della globina e dell’eme.
ANEMIE PER RIDUZIONE DEL TEMPO DI SOPRAVVIVENZA DEI GLOBULI ROSSI
° da perdita secondaria ad emorragie acute o croniche;
° da distruzione ad opera di un meccanismo emolitico.
E’ importante tenere presente questa classificazione patogenetica per risalire dall’anemia alla diagnosi della malattia che ne è all’origine; occorre tuttavia notare che molte forme di Anemia riconoscono meccanismi fisiopatologici multifattoriali e talora poco conosciuti; infatti in alcuni casi l’anemia è un elemento di evenienza secondaria e non obbligatoria nel corso di una forma morbosa ben definita mentre in altri casi costituisce il rilievo clinico più importante della malattia che da essa prende il nome (Anemia Megaloblastica, Anemia Aplastica etc). Rimane comunque intatto il valore di questo tipo di classificazione, che consente nella pratica clinica un rapido inquadramento delle principali forme di Anemia in base a semplici criteri clinico-laboratoristici.
Occorre però considerare che il primo approccio all’Anemia è fornito dall’emocromo da cui si possono determinare le costanti corpuscolari: in base ai valori del Volume Corpuscolare Medio (MCV), contenuto corpuscolare medio di emoglobina (MCHC) e intensità di colorazione si costruisce una classificazione cosiddetta “morfologica” delle Anemie e cioè:
° ANEMIA IPOCROMICA MICROCITICA (MCV < 80fl; MCHC < 27 pg; EMAZIE IPOCOLORATE);
° ANEMIA NORMOCROMICA NORMOCITICA (MCV < 80 < 100fl; MCHC = 29,5 +/- 2,5 pg);
° ANEMIA MACROCITICA (MCV > 100 fl; MCHC > 32pg).
Da questa classificazione, in un cero senso “semeiotica” deve partire il ragionamento diagnostico che, con l’aiuto di ulteriori esami indicati caso per caso, permetterà di stabilire il meccanismo patogenetico dell’Anemia e di risalire alla causa determinante.
Bisogna quindi ricordare che l’Anemia rappresenta il disturbo ematologico più frequente nella pratica clinica e può riflettere alterazioni primitive dell’Eritropoiesi, quali le patologie della Cellula Staminale Emopoietica (Mielodisplasie, Anemia Aplastica), oppure può rappresentare una manifestazione secondaria derivante dall’interferenza che patologie di svariati organi ed apparati esercitano sul funzionamento del compartimento emopoietico.
Dott. Pietro Falco
Specialista in Ematologia Clinica
Master in Terapia del Dolore
Master in Ecografia Clinica
Co-responsabile Centro Trombosi F.C.S.A. “Casa di Cura S.Marco” di Latina
Specialista Ematologo Ospedale Israelitico di Roma
Specialista Ematologo Poliambulatorio “Fisiomed” di Priverno (LT)
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