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Coagulopatie acquisite nei pazienti anziani

L’invecchiamento è il prerequisito fondamentale dell’evoluzione. Secondo una comune definizione l’invecchiamento è “quell’insieme di mutamenti psichici e fisici, non dovuti a malattia, che intervengono negli individui dopo la maturità, comuni a tutti i membri di una specie e che riducono la capacità di adattamento allo stress e di mantenimento dell’equilibrio omeostatico e sfociano nella scomparsa dell’individuo stesso”. Il processo con cui un organismo invecchia può essere descritto come globalmente progressivo, irreversibile e sostanzialmente legato a fatti intrinseci e sebbene sia un processo che coinvolge tutto l’organismo, si può affrontarlo secondo tre diverse impostazioni.
La prima parte dal presupposto che ogni organo perde col tempo la propria funzione in modo indipendente e come risultato l’organismo nel suo complesso invecchia; in altri termini ogni organo si deteriora in quanto i componenti cellulari si alterano;
La seconda presuppone che il processo di invecchiamento sia legato al deterioramento delle cellule di un organo “gerarchicamente superiore” d altri organi o tessuti;
la terza considera determinanti le modificazioni dell’ambiente in cui sono immerse le cellule e quindi la matrice extacellulare.
Ma perché si invecchia? Il numero delle teorie elaborate per spiegare il fenomeno dell’invecchiamento è stato nel corso del tempo enorme; esse possono essere suddivise in due gruppi: quelle che vedono l’invecchiamento come lo stadio finale della differenziazione dei tessuti, codificata dal genoma analogamente a tutte le precedenti tappe della maturazione (teorie genetiche), quelle che considerano l’invecchiamento il risultato di cause accidentali che provocano un accumulo di errori a differenti livelli metabolici di un organismo (teorie stocastiche).
Molti dei meccanismi proposti per spiegare il fenomeno della senescenza appaiono suggeriti e suffragati da prove sperimentali, sebbene nessuno sia in grado di spiegare da solo la globalità del processo dell’invecchiamento che può essere alla fine riportato ad un processo di riduzione complessiva delle cellule nei tessuti. Poiché tutto l’organismo è composto da differenti tipi di cellule, l’interessamento più o meno selettivo di tali fenomeni in alcuni apparati regolatori quali il sistema nervoso centrale, il sistema endocrino, o il sistema immunitario può poi aggravare il declino funzionale inducendo delle alterazioni mediante un meccanismo a cascata.
Sicuramente uno degli apparati che maggiormente risente del fenomeno dell’invecchiamento è l’apparato circolatorio a livello arterioso e venoso;
a livello arterioso la conoscenza di alcuni assunti di fisiopatologia consente di istituire una corretta terapia farmacologica:
* l’arteriosclerosi è un processo generale, che colpisce tutti i distretti arteriosi, anche se il relativo risentimento emodinamico può essere assai diverso;
* il sistema circolatorio, oltre che gli assi di conduzione e di distribuzione, comprende anche una circolazione collaterale attuale ed una potenziale. Quest’ultima entra in funzione quando sono gravemente stenotici o ostruiti gli assi principali di conduzione e può riuscire a vicariare del tutto la portata ematica necessaria per la sopravvivenza del distretto vascolare a valle della stenoostruzione. Il circolo collaterale si sviluppa gradatamente e in genere giunge alla massima potenzialità nel giro di qualche mese raggiungendo il massimo della resa emodinamica. Per quanto riguarda gli arti inferiori, va ricordato che il circolo collaterale si sviluppa attraverso la muscolatura striata e perciò l’esercizio muscolare diventa uno dei cardini della terapia della claudicatio intermittens anche nel paziente anziano;
* i pazienti anziani arteriopatici sono assai frequentemente ipertesi, cardiopatici e poliglobulici;
* se il sistema della distribuzione distrettuale delle arterie risulta inevitabilmente irrigidito con il procedere dell’età, per un semplice principio che regola la dinamica dei fluidi (legge di Poiseuille), la pressione di perfusione attraverso i condotti dovrà progressivamente innalzarsi se si vuole mantenere un afflusso costante di sangue ai territori di destinazione. Perciò in un paziente anziano un eventuale stato ipertensivo dovrà essere valutato in quest’ottica: un indiscriminato abbassamento dei livelli pressori senza tener conto delle condizioni personali, può comportare delle conseguenze indesiderate per scompenso di apporto ematico, specie nel circolo intracranico, normalmente dotato di poteri omeostatici, dando luogo a quella sindrome nota come low flow endagered brain (cervello danneggiato dal basso flusso);
* la vasodilatazione può essere indotta laddove sussistono condizioni di integrità della parete vasale per evitare fenomeni di “furto”ematico verso territori già normalmente irrorati e con vasi integri, con ulteriore peggioramento dei distretti ischemici che si voleva invece favorire (Sindrome di Robin Hood all’inverso).
Il paziente anziano può facilmente andare incontro a patologie del sistema venoso periferico e l’aumentata incidenza degli eventi trombotici e tromboembolici ha destato sempre un vivace interesse nella classe medica, tanto da approfondire sempre più questo argomento specie alla luce delle nuove conoscenze a livello del sistema emostatico. Tali fenomeni vengono considerati come il portato di una serie di condizioni che hanno come obiettivo finale l’occlusione trombotica o tromboembolica del vaso, sostenute però da diversi eventi patogeni, ognuno dei quali partecipa con differente ruolo nella trombogenesi.
La “Triade di Wirchow” non si è pertanto modificata sostanzialmente dall’anno della sua nascita (1856), potendosi, peraltro, applicare ad ogni età, così come i suoi postulati, che individuano le cause della trombosi nella A) stasi del sangue; B) alterazioni della parete vascolare; C) ipercoagulabilità del sangue. C’è da sottolineare l’ultimo postulato, che per molti anni ha rappresentato una vera e propria brillante ipotesi mal dimostrabile, è stato che si è sviluppato ed esteso negli ultimi anni con l’acquisizione delle conoscenze sui fattori che si accompagnano a stati trombofilici congeniti o acquisiti. Lo stato di salute dell’endotelio vasale, la stasi del circolo, l’ateromasia della parete, l’assetto lipidico e la normalità del sistema emocoagulativo e piastrinico, rappresentano ancora validi argomenti sui quali contare per poter confidare in un ridotto rischio trombotico; grande importanza deve essere però data alla eventuale rilevanza di familiarità per eventi trombotici, alla presenza del sovrappeso, al tabagismo, alla contemporanea presenza di ipertensione e diabete, condizioni morbose che amplificano in modo drammatico il rischio trombotico.
Ma quando il “vecchio” sano invecchia, cosa avviene nel suo sistema emostatico? Che cosa cambia, cosa muta? In realtà, al di fuori di quella condizione clinica chiamata porpora senile o di Bateman, caratterizzata dalla comparsa di petecchie e/o piccole ecchimosi di colore purpureo nelle aree maggiormente sottoposte a confricazione o pressione, e istologicamente da una compromissione delle strutture di sostegno perivascolari, è difficile identificare una patologia da invecchiamento del sistema emostatico tale da giustificare una condizione di trombofilia “senile”.
Per indagare le cause dell’incremento “fisiologico” legato all’età degli eventi trombotici e tromboembolici e per documentarne la potenziale comparsa con l’avanzare dell’età, sono stati studiati alcuni parametri emocoagulativi in donatori di sangue giovani e anziani e si è dimostrato un cambio di “pattern” dei fattori della coagulazione (accorciamento del PTT e del tempo di trombina, riduzione dell’AT III, concentrazioni più basse di attivatori del plasminogeno) che finisce per favorire un incremento della fibrino-formazione ed una ritardata fibrinolisi nelle popolazioni più avanti nell’età. Il riscontro di più elevate concentrazioni di prodotti intermedi dimostra che l’attivazione della coagulazione e della fibrinolisi compaiono più spesso nella popolazione degli anziani in buona salute. Unitamente alla stasi del flusso sanguigno e al danno endoteliale, lo spostamento della bilancia emostatica può contribuire a creare questa “inquietudine” emocoagulativa e ad incrementare, con l’età, l’incidenza di disordini tromboembolici; ipotesi questa suffragata da studi sugli anziani che hanno confermato come l’invecchiamento del sistema emostatico sia caratterizzato da: incremento significativo dei livelli di fibrinogeno, fattori VII e VIII; in più le piastrine dei soggetti anziani risultano maggiormente responsive a stimoli di aggregazione a causa di modificazioni nella composizione della loro membrana con cambiamento della fluidità della membrana stessa. Viene comunque sottolineato come dati clinici e sperimentali conferiscano allo stato di salute dell’endotelio un ruolo forse determinante e centrale nello stato trombofilico dei pazienti anziani.
La considerazione che molti soggetti con difetti congeniti degli anticoagulanti naturali non incorrono in eventi tromboembolici in età giovanile, rende suggestiva l’ipotesi che negli individui sani un aumento della concentrazione degli anticoagulanti naturali possa controbilanciare l’incremento dei fattori procoagulanti legati all’invecchiamento anche se, con l’età, specie nel sesso maschile, alcuni studi hanno dimostrato un aumento dei fattori procoagulativi superiore all’incremento plasmatico degli inibitori fisiologici della stessa, concludendo che questo “imbalance” poteva incrementare il rischio trombotico con l’andare avanti dell’età. Come a dire tutto e il contrario di tutto.
Studi clinici successivi, confermando appieno lo stato di ipercoagulabilità caratteristica dell’invecchiamento, hanno sottolineato come la stessa ipercoagulabilità sia perfettamente compatibile con lo stato di salute e la longevità, non dovendo necessariamente gli alti livelli di markers di coagulazione riscontrati e riscontrabili nella popolazione più anziana, rappresentare lo specchio di n alto rischio di trombosi arteriosa o venosa.
Per un paradosso clinico-terapeutico, proprio per prevenire questi eventi trombotici dell’età senile o, meglio, per prevenire la ricomparsa di un nuovo episodio ischemico, non essendo ancora possibile effettuare una terapia di prevenzione primaria, ecco che una popolazione di ultrasettantenni, diventa il bersaglio preferito di farmaci antiaggreganti e anticoagulanti che possono indurre complicanze emorragiche così gravi da comprometterne la qualità di vita e, talora, la vita stessa.
La popolazione tende, d’altra parte, a diventare sempre più rappresentata da anziani e l’attenzione verso di loro aumenta proporzionalmente, senza deliranti sensi di ricerca dell’immortalità, ma con il malcelato e raggiungibile obiettivo di poter “invecchiare bene”.
Le complicanze emorragiche da antiaggreganti, soprattutto da anticoagulanti, possono con più frequenza manifestarsi negli anziani perché la stessa età avanzata che si caratterizza per un aumentato rischio tromboembolico per malattie cardiovascolari, costituisce un fattore di rischio emorragico importante per la presenza di alterazioni degenerative delle pareti dei vasi cerebrali e la contemporanea presenza di comorbidità che amplificano il rischio emorragico stesso. L’assunzione contemporanea di più farmaci, può creare un’ulteriore condizione di rischio per l’effetto potenziante sugli antiaggreganti ed anticoagulanti da parte di alcune categorie (FANS, antiaritmici e “normolipemizzanti” in particolare) o, peggio, di farmaci da “banco” che spesso vengono dimenticati dalla memoria dei pazienti e ricordati solo per il loro gradevole nome di fantasia che spesso si associa a molecole pericolose, se usate senza criterio.
Di qui il consiglio e la raccomandazione di informare bene i pazienti sui farmaci e sulle loro modalità di assunzione e ai medici di compiere adeguata opera di monitoraggio clinico specie all’inizio di ogni nuova terapia, trattandosi di persone più soggette a rischio di complicanze.

Dott. Pietro Falco
Specialista in Ematologia Clinica
Master in Terapia del Dolore
Master in Ecografia Clinica

Co-responsabile Centro Trombosi F.C.S.A. “Centro Medical Pontino” di Latina
Specialista Ematologo Ospedale Israelitico di Roma.
Specialista Ematologo Poliambulatorio “Fisiomed” di Priverno (LT)

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