L’osteomielite è un’infezione dell’apparato osteoarticolare che riguarda l’osso e la relativa cavità midollare. Nei paesi ad alto reddito, l’osteomielite acuta si verifica in circa 8/100.000 bambini/anno.
L’incidenza nel sesso maschile è il doppio rispetto a quella osservata nel sesso femminile. Ad eccezione dei casi diagnosticati tempestivamente e sottoposti a successivo rapido ed adeguato trattamento, l’osteomielite può essere una malattia devastante associata ad un alto tasso di sequele.
I batteri possono raggiungere la localizzazione ossea attraverso tre diverse modalità: inoculo diretto da trauma con ferita, diffusione da tessuti adiacenti infetti o diffusione per via ematogena. Lo Staphylococcus aureus è di gran lunga l’agente eziologico più comune, seguito dallo Streptococcoccus pyogenes. Le infezioni da Kingella kingae sono in aumento e sono più comuni nei bambini di età inferiore ai 4 anni.
L’osteomielite può essere classificata come acuta se la durata della malattia è inferiore a 2 settimane, subacuta se dura più di 2 settimane e cronica se persiste per più di 3 mesi. In considerazione della potenziale localizzazione a qualunque distretto osseo, i pazienti possono presentare una grande varietà di sintomi e segni. L’osteomielite multifocale può verificarsi a qualsiasi età, ma è più frequente in neonati.
Dolore osseo localizzato, zoppia o impossibilità alla deambulazione, calore ed iperemia cutanea localizzati, febbre e malessere suggeriscono un sospetto diagnostico di osteomielite. Tuttavia tale diagnosi dovrebbe essere considerata in tutti i pazienti con una febbre di origine sconosciuta. La conta dei globuli bianchi può non essere elevata, ma la VES e la PCR sono solitamente aumentati. Le immagini radiografiche del distretto interessato mostrano anomalie dopo 2 settimane circa: distruzione ossea, tumefazione dei tessuti molli, sollevamento del periostio, perdita di altezza del corpo vertebrale o restringimento dello spazio discale intervertebrale adiacente e distruzione dei piatti sovrastanti e sottostanti il disco (nel caso di localizzazione vertebrale).
L’osteomielite del calcagno può presentarsi in maniera insidiosa e portare ad un ritardo di cure mentre la localizzazione vertebrale si manifesta tipicamente con rachialgia. Casi di osteomielite acuta si verificano in tutte le età, con un piccolo picco di incidenza tra i ragazzi in età prepuberale presumibilmente a causa di attività fisica intensa e microtraumi. I bambini con osteomielite da Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) hanno una temperatura più elevata, tachicardia e una maggiore dolorabilità rispetto a quelli con infezione da Staphylococcus aureus meticillino sensibile (MSSA).
Una radiografia normale al momento del ricovero in ospedale non esclude l’osteomielite, ma può essere utile per escludere una frattura o altre condizioni maligne.
La scintigrafia è un esame sensibile ed utile soprattutto se i sintomi non sono ben localizzati. La risonanza magnetica (RM) è spesso considerato il miglior esame di imaging, in particolare nei casi di difficile diagnosi, sebbene non sempre disponibile e di difficile esecuzione nei bambini più piccoli in considerazione della necessità di anestesia.
La ricerca dell’agente patogeno è fondamentale. Le emocolture devono essere sempre eseguite anche se identificazione dell’agente eziologico avviene solo nel 40% dei casi.
La terapia iniziale dell’osteomielite acuta è quasi sempre empirica. Gli antibiotici di prima scelta mirano a contrastare le infezioni dovute ai germi più comunemente responsabili delle infezioni osteomuscolari, fino ai risultati delle colture. Il trattamento con le penicilline antistafilococciche è dimostrato essere efficace e sicuro. Nei bambini e negli adulti, la terapia antibiotica iniziale dovrebbe includere una penicillina semisintetica come la nafcillina o la oxacillina e un aminoglicoside. Di comune utilizzo sono anche la clindamicina o le cefalosprine di prima generazione. I beta-lattamici sono invece i farmaci di scelta per i casi di osteomielite dovuti a K. Kingae. Tale patogeno deve essere considerato soprattutto in bambini di età inferiore ai 4 anni di età vaccinati contro H. influenzae di tipo b, che si presentano con un quadro di osteomielite e/o artrite settica. La vancomicina o linezolid dovrebbero essere scelti come agenti di prima linea in caso di pazienti con infezioni complesse, in zone dove la resistenza alla clindamicina è molto diffusa e nel sospetto di un’infezione da MRSA.
Gli antibiotici devono essere somministrati per via parenterale per 2-4 settimane. Se la risposta al trattamento non è ottimale o se vi sono grandi aree di distruzione ossea può essere necessario un curretage chirurgico del tessuto necrotico. La chirurgia, inoltre, è da considerare nel drenaggio di un ascesso paravertebrale o epidurale come pure per stabilizzare in maniera preventiva la colonna. Le attuali linee guida consigliano di protrarre la terapia per via parenterale in genere per 4-6 settimane nei bambini con osteomielite acuta da MRSA. Tale patogeno è più spesso associato a fratture patologiche, a trombosi venosa profonda ed embolia polmonare settica.
In conclusione possiamo dire che, vista la complessità di tale infezione, vi è la necessità di seguire i pazienti sia nella fase acuta che nel follow-up da un gruppo multidisciplinare che comprende infettivologi, ortopedici e radiologi.
Dott. Andrzej Krzysztofiak
Pediatra Infettivologo
Responsabile di Alta Specializzazione
In Infettivologia Osteomuscolare
UOC di Pediatria Generale e Malattie Infettive
Dipartimento di Medicina Pediatrica
Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma
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