L’insufficienza cardiaca costituisce la più frequente evoluzione negativa nella dinamica terminale della nostra vita.
Essa è in genere secondaria a due eventi morbosi molto frequenti: cardiopatia ischemica e cardiopatia ipertensiva. Mentre nella prima la caratteristica funzionale è nella riduzione della contrattilità globale e/o settoriale, espressa dalla diminuzione della frazione di eiezione, nella seconda la contrattilità è conservata e la frazione di eiezione è quasi normale.
L’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata rappresenta, quindi, un quadro clinico a se stante e, come appurato in molti studi, presente in oltre il 50% dei soggetti ricoverati per insufficienza cardiaca. Essa è più comune nelle donne e, probabilmente per l’invecchiamento della popolazione, si è fatta più frequente.
I meccanismi fisiopatologici responsabili sono complessi e molteplici:
1- Alterazioni nel rilasciamento e riempimento del ventricolo sinistro
2- Rimodellamento della struttura del ventricolo sinistro
3- Cambiamenti nella compliance del ventricolo sinistro
Il rilasciamento è un processo attivo che richiede energia; segue il completamento della fase di eiezione della sistole ventricolare e continua durante il declino della pressione isovolumetrica e nella fase di riempimento rapido.
Il riempimento dipende sia dal rilasciamento attivo e sia dalla liberazione di energia potenziale immagazzinata nel muscolo cardiaco durante la sua contrazione (recoil); il ventricolo si riempie aspirando (succhiando) sangue dall’atrio. Nel normale questo evento si verifica senza aumento della pressione nell’atrio, anche durante sforzo. Inoltre le catecolamine, liberate durante lo sforzo, aumentano il rilasciamento diminuendo in tal modo la pressione intraventricolare ed aumentando il gradiente atrio/ventricolo, favorendo il riempimento durante lo sforzo.
Al contrario, nei pazienti con insufficienza cardiaca e con FE conservata, il rilasciamento ed il “recoil” sono alterati sia a riposo che sotto sforzo e pertanto il sangue deve essere” spinto” nel ventricolo perché questo si riempia. Ciò è possibile solo con l’aumento della pressione in atrio sinistro che si traduce con l’innalzamento del gradiente atrio sinistro/ ventricolo sinistro.
Inoltre questi pazienti hanno un ventricolo sinistro con ridotta distensibilità. indicata da un quasi normale volume diastolico e da aumento della pressione tele diastolica (dV/dP) ed un aumento della rigidità, indicata da aumento della pressione per raggiungere un determinato volume(dP/dV). Queste relazioni tra pressione e volume del ventricolo sinistro influenzano lo stato della matrice extracellulare (ECM) come il collageno fibrillare, la struttura cellulare, l’omeostasi del calcio, le proteine del citoscheletro come la titina ed i microtubuli.
Studi sperimentali hanno dimostrato che la degradazione del collageno fibrillare ottenuta con l’attivazione della matrix metallo proteinasi (MMP) diminuisce la rigidità del ventricolo sinistro, indicando una potenziale via terapeutica.
Il quadro clinico non si discosta da quello usuale della insufficienza cardiaca e si sovrappone a quello presente nella insufficienza cardiaca con ridotta FE (dispnea da sforzo, ortopnea, dispnea notturna, edemi periferici ,congestione polmonare). Il dato discriminante, come già detto, sta nella normalità della FE (superiore al 50% ) e del volume tele diastolico del ventricolo sinistro ( <97mL/m2). Ulteriori elementi di supporto sono:
1- Ipertrofia concentrica del ventricolo sinistro
2- Ingrandimento dell’atrio sinistro >40 mL/m2
3- Dimostrazione all’ecodoppler di disfunzione diastolica
4- BNP > 100 pg/mL
5- NT-proBNP> 800
Il deterioramento della funzione diastolica del ventricolo sinistro, aggravata dalla ipertensione arteriosa, dalla ischemia miocardica e dal diabete, può determinare l’attivazione neurormonale con aumento della ritenzione di sodio ed acqua, aumento del ritorno venoso e del tono spancnico e della vaso costrizione arteriosa inducendo episodi acuti di insufficienza cardiaca, nei quali la pressione diastolica può raggiungere i 32 mmHg.
Stabilire il valore della pressione diastolica del ventricolo sinistro è importante per la diagnosi, la prognosi e la terapia dei pazienti con insufficienza cardiaca con conservata FE.
La tecnica di misura, per la frequenza dei controlli, deve essere non invasiva e si basa sull’ecodoppler. Il grado 2 ( pseudonormalizzazione) ed il grado 3 (restrittivo) della disfunzione diastolica indicano aumento della pressione dell’atrio sinistro, la quale viene anche indicata dall’aumento della pressione sistolica del ventricolo destro. I dati meglio correlati con il valore della pressione sistolica del ventricolo destro sono il DT (tempo di decelerazione) ed il rapporto E/e’. Questo rapporto si dimostra anche correlato con la pressione polmonare capillare: un valore superiore a 15 indica aumento della pressione capillare.
La TERAPIA della insufficienza cardiaca con FE conservata è molto problematica. Mentre numerosi trial concordano sulla efficacia dei b-bloccanti, degli ACE inibitori, dei ARB, dei inibitori dell’aldosterone, della digitale, dei diuretici, della resincronizazione cardiaca, del defibrillatore nella insufficienza cardiaca con ridotta FE, non vi è dimostrazione di efficacia di questi medicamenti nella sindrome clinica di insufficienza cardiaca con FE conservata (FE>50%), come risulta da 4 trial ( digoxin-DIG, candesartan-CHARM, irbesartan I.PRESERVE, perindopril PEP.CHF)
Sul piano clinico, il trattamento può essere sommarizzato nei seguenti punti:
1- Dieta, stile di vita, esercizio, riduzione del sodio a 2 gr/die e dell’apporto idrico nel rispetto della funzione renale.
2- Trattamento della ipertensione sistolica (<140 mmHg), difficile da ottenere per la rigidità delle pareti arteriose, specie negli anziani. L’eventuale diminuzione della ipertrofia ventricolare migliora la funzione diastolica con ripercussioni positive sulla morbilità e mortalità.
3- Obesità, diabete, apnea notturna ostruttiva, nefropatia cronica con riduzione della filtrazione glomerulare, anemia sono tutte condizioni spesso frequenti che aggravano la disfunzione diastolica e che, quindi, vanno curate.
4- Come prospettiva futura: controllo dei fattori fisiopatologici di base: omeostasi del calcio, fosforilazione della titina, riduzione della fibrosi della matrice extracellulare, normalizzazione dei peptidi natriuretici, sistemi di monitoraggio remoto per il controllo della pressione capillare polmonare.
Prof. Giorgio Biffani
Specialista in Cardiologia
Già primario cardiologo presso l’Ospedale S. Camillo di Roma
Dott.ssa Elisabetta Biffani
Specialista in Cardiologia
Dirigente cardiologo
Ospedale S. Camillo di Roma
Studio: Clinica Pio XI
Via Aurelia 559-Roma
Tel. 06/ 66494240-266
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