Sincope e Aritmie

Abbastanza frequentemente a noi cardiologi viene richiesto un certificato di sana e robusta costituzione per condurre una attività sportiva agonistica e no.
Purtroppo le cronache giornaliere si sono a volte dovute occupare di eventi gravi, anche mortali, verificatisi in soggetti giovani apparentemente normali, nel corso di attività sportiva nemmeno tanto gravosa.
La prudenza nel compilare questi certificati è dunque un obbligo.
Come si intuisce, ci si inoltra su un terreno infido, poco noto e con risvolti cognitivi di non facile comprensione.
Si calcola che dal 30 al 50% di morti improvvise in soggetti con età minore di 40 anni, la causa rimane inspiegabile anche dopo accurato esame autoptico. Si pensa, dunque, a gravi disturbi elettrici che provocano aritmie anche mortali nel contesto di cuori strutturalmente normali.
La patogenesi di tali disturbi elettrici può risiedere nelle alterazioni delle funzioni dei canali che attraversano la membrana cellulare trasportando diversi ioni in ambedue le direzioni, dentro e fuori della cellula.
In  queste “canalopatie” il ruolo dei geni è ben dimostrato, responsabile di diverse sindromi aritmiche ereditabili. Le più frequenti sono:

1. la sindrome del QT lungo
2. la sindrome del QTcorto
3. la tachicardia ventricolare polimorfa da catecolamine
4. la sindrome di Brugada
5. la sindrome di ripolarizazione precoce

Mi limiterò alla discussione del punto 1.
Nella sindrome del QT lungo, il 75% dei casi è dovuto a mutazioni in tre geni: KCNQ1( LQT1) 35%; KCNH2 (LQT2) 30%; SCN5A ( LQT3) 10%.
Queste mutazioni possono determinare un aumento o una diminuzione delle funzioni in ciascuno dei tre geni (LQTS) più importanti. Nella fase 0 del potenziale di azione agisce il gene SCN5A( canale del sodio). Nella fase 1 di ripolarizazione precoce agisce il gene KCNE3( canale del potassio). Nella fase 2 plateau, il gene in causa è il CACNAC1 (canale del calcio). Nella fase 3 di ripolarizazione, i geni responsabili sono il KCNQ1, KCNH2, KCNJ2 (canali del potassio).
Nella sindrome del QT lungo il ritardo della ripolarizazione del miocardio (QTc) supera i 480 ms, con aumento del rischio di sincope, convulsioni e morte improvvisa. Ma, come già sottolineato, i soggetti colpiti presentano, frequentemente, un cuore strutturalmente normale ed appaiono in buona salute, oscurando ulteriormente la delicatezza della situazione.
Sono stati descritti dei quadri elettocardiografici caratteristici nelle mutazioni del gene responsabile. Il KCNQ1 (LQT1) presenta una onda T con base allargata; il KCNH2 (LQT2) presenta una onda T di basso voltaggio, c on dentature o bifasica; il SCN5A ( LQT3) presenta un lungo tratto isoelettrico seguito da onda T con base corta.
Il quadro clinico caratteristico dell’evento avverso varia a seconda il tipo del gene responsabile. Nel LQT1, il momento scatenante è rappresentato dallo sforzo, specialmente dal nuoto, e dalle emozioni. Nel LQT2, lo stimolo è rappresentato da rumori intensi; è anche critico il priodo postpartum. Nel LQT3, l’evento avverso avviene in genere a riposo  ed anche durante il sonno.
La terapia, nella sindrome del QT lungo, è rappresentata dai betabloccanti ed è influenzata pesantemente dalla base genetica. Nei pazienti con gene LQT1 i betabloccanti sono molto protettivi, ma lo sono molto meno nei pazienti con gene LQT2 e LQT3.
L’efficacia della terapia con betabloccante può anche dipendere dalla specificità dell’evento scatenante, piuttosto che dal genotipo. Nei pazienti con LQT1 e LQT2, l’efficacia del betabloccante nel ridurre il rischio indotto dallo sforzo raggiunge il 78%; viceversa questa terapia non è statisticamente efficace  nel ridurre il rischio indotto dai rumori o durante il sonno.
Tuttavia la terapia con betabloccante rimane ancora la terapia di prima scelta, anche per pazienti che presentano eventi non indotti dallo sforzo.
I test genetici, per quanto esposto, sono molto importanti per definire il quadro di tali “canalopatie”, ma la loro esecuzione puo’ indubbiamente costituire un problema.

Prof. Giorgio Biffani
Cardiologo
Casa di Cura Pio XI
Via Aurelia, 559
00165 Roma

Già Primario Cardiologo del Servizio di Emodinamica dell’Ospedale San Camillo di Roma

Print PDF