La sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) viene definita come la comparsa di trombosi arteriose, venose o del microcircolo o di complicanze della gravidanza, in particolare aborti ricorrenti, in associazione con una persistente positività di laboratorio per anticoagulante tipo lupus, anticorpi anticardiolipina o anticorpi antibeta2 glicoproteina.
La presenza in circolo di anticoagulanti acquisiti a effetto inibitorio verso diversi fattori della coagulazione può causare una patologia caratterizzata da una sintomatologia di diverso grado a volte grave, più frequentemente emorragica ma anche trombotica, che può essere constatata anche in soggetti apparentemente sani e rilevabili solo attraverso esami di laboratorio. Gli anticoagulanti acquisiti sono Immunoglobuline IgG, IgA, IgM e sono prodotti contro proteine estranee a seguito di terapia sostitutiva con concentrati proteici o contro autoantigeni in pazienti con patologia autoimmunitaria o disimmune.
L’Anticoagulante di tipo lupus o anticoagulante lupico o lupus anticoagulant (LAC) descritto per la prima volta nel 1952, è un inibitore acquisito di origine immunoglobulinica.
Erroneamente ritenuto essere diretto esclusivamente contro i componenti fosfolipidici che partecipano nel processo emocoagulativo all’attivazione del F X e della Protrombina, la sua definizione di “anticoagulante” deriva dalla constatazione di allungare in vitro l’APTT, e quello i “lupico” dalla sua frequente presenza in patologie autoimmuni come il LES. Paradossalmente, l’anticoagulante lupico può associarsi a manifestazioni trombotiche artero-venose o ad aborti ricorrenti configurando la cosiddetta sindrome da anticorpi antifosfolipidi.
L’attività antifosfolipidica è legata alla presenza di autoanticorpi IgG e/o IgM che non riconoscono direttamente i fosfolipidi (cardiolipina o altri fosfolipidi) ma una glicoproteina plasmatica denominata b2 glicoproteina I qualora sia associata ai fosfolipidi stessi. Questa glicoproteina in presenza di fosfolipidi assume una particolare conformazione tale da renderla reattiva verso gli anticorpi.
Gli anticorpi possono formarsi come fenomeno autoimmune o come risposta anticorpale ad antigeni fosfolipidi-dipendenti di origine batterica o virale, dalla degenerazione o necrosi di tessuti ricchi di fosfolipidi, come il SNC o il miocardio.
L’inibizione della coagulazione è dovuta all’inattivazione del complesso protrombinico; interferendo con i fosfolipidi, gli anticorpi inibiscono la conversione della protrombina in trombina e quindi tutto il processo emocoagulativo della via intrinseca e della via comune.
La patogenesi della trombosi è polifattoriale: a livello piastrinico ed eritrocitario, l’effetto antifosfolipidico si esplica sulle loro strutture di membrana, a livello endoteliale come fattori trombogeni sono stati indicati la diminuzione di produzione della prostaciclina con attivazione e aggregazione piastrinica.
Il rilievo di anticorpi anticardiolipina o di un anticoagulante lupico può essere incidentale e riscontrabile nell’1% della popolazione sana; in questi casi il rischio trombotico è modesto e tale da non richiedere un approccio terapeutico ma il monitoraggio dei fattori di rischio trombotico quali obesità, ipertensione, diabete, ipercolesterolemia attraverso fattori comportamentali, dietetici, farmacologici.
In altri casi il rilievo di LAC/APA è associato ad una caratteristica sindrome denominata Sindrome da Anticorpi antifosfolipidi (APS) che a volte si presenta in forma idiopatica ed è caratterizzata clinicamente da:
° TROMBOSI : trombosi venosa o arteriosa o dei piccoli vasi, in ogni organo o tessuto;
° PATOLOGIA GRAVIDICA: uno o più morti premature di neonati morfologicamente normali entro 34 settimane di gestazione a causa di eclamspia o insufficienza placentare grave oppure 3 o più aborti spontanei ricorrenti consecutivi senza causa apparente prima della 10 settimana di gestazione.
Da un punto di vista laboratoristico da:
° ANTICORPI ANTICARDIOLIPINA di isotipo IgG o IgM presenti nel siero a titolo medio o elevato (> 15-20 U , in genere > 40U) rilevati in almeno due occasioni a distanza di 6 settimane;
° Presenza di LAC nel plasma rilevato in almeno due occasioni a distanza di almeno 6 settimane.
La diagnosi viene posta in presenza all’occorrenza di almeno un criterio clinico e almeno un criterio laboratoristico.
Nei pazienti con Sindrome da Anticorpi antifosfolipidi e trombosi il trattamento terapeutico è dato dalla Terapia Anticoagulante Orale; diversi studi hanno cercato di definire il target terapeutico e la durata ottimale della terapia con farmaci AVK. Analisi retrospettive avevano dimostrato che un INR elevato (> 3,0) si associava ad una incidenza di retrombosi significativamente ridotta ma anche ad un rischio non trascurabile di emorragie gravi. Più recentemente, due trials clinici randomizzati hanno suggerito che un target terapeutico più moderato (INR target 2,5) può essere altrettanto efficace e meno rischioso, specialmente nei pazienti con trombosi venose.
L’intensità e la durata della terapia con AVK devono comunque essere stabilite su base individuale tenendo conto della gravità dell’evento trombotico e del rischio emorragico di ciascun paziente. In questo ambito va data particolare rilevanza alla triplice associazione di lupus anticoagulant positivo e alti titoli di anticorpi sia anticardiolipina che anti-beta2 glicoproteina I poichè questa situazione definisce i pazienti a maggior rischio tromboembolico.
L’aspirina 325 mg/die si è dimostrata equivalente alla terapia con AVK (INR sub-terapeutico 1,4-2,8) in uno studio clinico randomizzato in pazienti con APS e stroke ischemico e può essere considerata un’alternativa terapeutica alla TAO.
Allo stato attuale non sono stati condotti studi con NAO nei pazienti affetti da Sindrome APA, questi inoltre sono stati esclusi dagli studi registrativi per tali farmaci. Pertanto ad oggi non ci sono indicazioni all’uso dei NAO in questo contesto.
Sulla base delle evidenze cliniche oggi disponibili, la FCSA (Federazione Centri Sorveglianza pazienti in terapia Anticoagulante) ha prodotto le seguenti raccomandazioni:
Nei pazienti con Sindrome da Anticorpi Antifosfolipidi che vanno incontro ad episodio si raccomanda la profilassi antitrombotica con le seguenti modalità:
nei pazienti con un primo episodio di TVP/EP: INR target 2,5 e durata di almeno 6 mesi; a lungo termine in caso di episodio spontaneo;
nei pazienti con prima trombosi arteriosa: considerare aspirina (325 mg/die) nei TIA e negli stroke non cardiogenici senza storia di trombosi venosa; AVK con INR target 2,5 a lugo termine negli altri casi;
nei pazienti con trombosi ricorrenti: INR target 2,5 a lumgo termine (target 3,5 o associazione INR 2,5 + aspirina se la recidiva è avvenuta con AVK e terapia ben condotta a INR target 2,5).
Dott. Pietro Falco
Specialista in Ematologia Clinica
Master in Terapia del Dolore
Master in Ecografia Clinica
Co-responsabile Centro Trombosi F.C.S.A. “Centro Medical Pontino” di Latina
Specialista Ematologo Ospedale Israelitico di Roma.
Specialista Ematologo Poliambulatorio “Fisiomed” di Priverno (LT)
Referente S.I.S.E.T. (Società Italiana Studio Emostasi e Trombosi) Regione Lazio
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